病歷與報告影本申請
病歷與報告影本申請

病歷與報告影本申請

X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書

申請資格
  1. 病患本人、家屬、法定代理人或委託人
  2. 申請人如非病人本人,其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證、駕駛執照、健保卡等有照片之正本與被委託人身分證正本方得申請
  3. 申請人若為未成年,其家屬或親屬須取得委託人的委託書、身分證正本及病患戶口名簿與被委託人身分證。
  4. 將以上資料填妥後,mail 至m963@mail.cmuh.org.tw

委託書下載 申請書下載 個資終止利用申請書下載

申請流程
  1. 申請複製病歷或放射科影像(如 X 光片拷貝、超音波等),可於(診間)向醫護人員提出申請,開立複製申請單,確認範圍與張數
  2. 或,請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心 6 號櫃檯填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數

    申請時間

    週一至週五:
    上午 8:30 ~ 12:00
    下午 1:30 ~ 5:00
    晚上 6:30 ~ 9:00 (限診間申請)
    週六:上午 08:30 ~ 12:00

  3. 網路申請( 24 小時)
取件地點
  1. 立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓之診間申請,請至立夫醫療大樓ㄧ樓 住院中心 6 號 櫃檯繳費、等候取件 (影像及 X 光片拷貝取件除外)
  2. 美德醫療大樓、急重症中心大樓、癌症中心大樓之診間申請,請至該棟批價櫃台繳費、等候取件(影像及 X光片拷貝取件除外)
  3. 網路申請:住院中心 6 號櫃檯繳費取件 (影像及 X 光片拷貝取件除外)
  4. 影像及 X 光片拷貝取件:

    1.立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓、美德醫療大樓之申請案件,請至立夫醫療大樓三樓放射科櫃檯取件

    2.急重症中心大樓與癌症中心大樓之申請案件,請至急重症大樓批價櫃檯或急診櫃檯取件

工作時間
  1. 複製病歷摘要、就醫記錄、檢查 (驗) 報告單、影像及 X 光片拷貝張約需等候 30 分
  2. 全本病歷影印需 3-7 個工作天
  3. 中文病歷摘要 14 天
收費
  1. 病歷複製本基本費 200 元(含 10 張),每增加一張加 5 元。
  2. 中文病歷摘要:每科每份650元、7-14工作天取件。
  3. 彩色報告基本費 200 元 (含 5 張),每增加一張加 40 元。
  4. 影像收費標準:
    光碟片單項檢查 200 元,第二至六項檢查每增加一項增加 50 元,七項以上檢查為 500 元,超過一片光碟,每片加收 100 元。
    X 光膠片每張 200 元。
  5. 複製電子病歷收費標準:
    光碟片每張 200 元,超過一片光碟,每片加收 100 元
  6. 自付郵寄費用:郵寄(限掛)50元、快捷120元。
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