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2018-10-31

停不下來的妥瑞兒 談妥瑞氏症的行為治療

小華(化名)是一名小學二年級的男生,在念幼稚園大班時,眨眼次數變得頻繁,爸媽起初以為是眼睛過敏所致,然而過了一陣子,小華除了眨眼,還出現不自主的吸鼻子、聳肩等行為。經由醫師診斷才發現,小華罹患的是妥瑞氏症(Tourette's Syndrome),一般稱為妥瑞兒。

停不下來的妥瑞兒 談妥瑞氏症的行為治療

妥瑞兒常不自主地一直眨眼、仰頭、擠眉弄眼、不停清喉嚨或發出鳥叫聲,這些持續而短暫、重複及不規則的動作或聲音,都是「抽動疾病」的表徵,也是妥瑞氏症的行為表現。

多在5-6歲開始發病

妥瑞氏症是一種遺傳性的腦部神經疾病,近年來有研究發現妥瑞氏症的病因,可能和多巴胺受體的高反應性有關。一些神經影像學的研究也指出,妥瑞氏症患者大腦中「皮質-紋狀體-視丘-皮質迴路」的動作和感覺部分出了問題,目前尚無法明確解釋其致病機轉。

妥瑞氏症的自然病程,通常在5-6歲初發,10-12歲症狀較為嚴重,青春期後約有1/3患者的抽動症狀會自然消失,另1/3患者的症狀會逐漸緩解,剩餘1/3患者的症狀會持續到成人,但症狀表現不會比兒時嚴重。

妥瑞氏症的行為治療

目前在妥瑞氏症的治療上,通常是選擇藥物治療法,像是安立復(Abilify)、理思必妥(Rispersal)等少劑量藥物,然而這些藥物無法解決所有妥瑞兒的問題,特別是有些對藥物副作用較強烈的孩童們,比較無法適應常用的治療藥物。

近來有研究發現,行為治療法對於妥瑞氏症也可以達到不錯的效果,給予妥瑞兒另一個治療上的選擇。習慣反向訓練是目前經常用於妥瑞兒的行為治療法,其中包含3個部分:認知訓練、對抗反應訓練、社會支持。

認知訓練

在抽動發生前,患者通常會先有一些感受,像是清喉嚨抽動的小孩會說喉嚨會有點「癢癢的」,聳肩抽動的小孩會說脖子「緊緊的」,我們稱為這些感受為「前兆性的衝動」。當患者感受到這些不舒服的衝動時,就會做出一個抽動,讓不舒服的感覺消失或緩解,因而增強了抽動行為的發生。

所以在認知訓練時,我們要先讓小朋友能覺察到自己在抽動前的感受,通常年齡愈大的孩童愈能清楚描述前兆性的衝動感受,在治療上也相對有效。當他們瞭解自己的抽動感受後,就能開始進入第2步驟的對抗反應訓練。

對抗反應訓練

抽動的產生,能讓患者感到較舒服或放鬆。試想當你被蚊子叮咬後,覺得癢癢的,這時就會去抓被叮的地方,讓癢得到緩解,妥瑞兒的抽動也是一樣的道理。對抗反應訓練就是要教導他們當「前兆性的衝動」出現時,要做出一個與抽動相反或比較不會引起注意的動作,取代抽動的產生,使身體得到相同的緩解感受。

由於妥瑞兒的抽動反應很多,並且常常是多種類同時發生,因此在治療過程中,治療師會跟孩子一起討論後,根據抽動的形式與嚴重程度來決定治療的方法和先後順序。通常經過正確而持續的練習,大部分的抽動症狀都可顯著減少,甚至完全消失。行為治療很重要的部分就是要持續練習,因此要治療成功,患者與治療師的配合、父母與老師的支持,都是不可或缺的的成功關鍵。

社會支持

在治療過程中,治療師會教導對抗反應的練習技巧,然而一個習慣的改變與養成,需要經過不斷的練習。我們最終目標是希望透過對抗反應行為使得抽動症狀逐漸消失,因此在治療室以外的時間,父母與老師提供的社會支持就很重要了。

當孩子開始抽動時,父母應該提醒他多做對抗反應練習,而不是說「別再動了」,而當孩子成功覺察並使用對抗反應取代抽動時,父母應給予鼓勵,增加他們的正向感受,提高繼續練習的動機。

妥瑞氏症的診斷標準

妥瑞氏症的診斷標準(精神醫學會診斷統計手冊)

1.多種動作型抽動及1種或1種以上的聲語型抽動

2.抽動症狀發生的頻率會起起伏伏,抽動會同時出現或在病程中不同的時段出現,但自症狀開始後需持續超過1年。

3.18歲以前出現症狀

4.此症狀非因物質的生理作用或其他身體病況而造成。

抽動可分為4種形式

1.簡單動作型:像是眨眼、做鬼臉、聳肩、點頭等短暫、無意義的動作。

2.複雜動作型:一連串的抽動,和抽動有關的強迫行為(觸碰、敲打),撥弄手指關節等時間較久、緩慢且看似有目的的動作。

3.簡單聲語型:如清喉嚨、尖叫聲、咳嗽聲、動物叫聲。

4.複雜聲語型:較有意義的詞彙、多樣化的音節、重複他人話語或穢語症(髒話、不恰當的攻擊性字眼)。

妥瑞兒可能合併的問題

許多妥瑞兒可能還會合併其他問題,像是「注意力不足過動症」、「強迫症」、「學習障礙」等,都是我們常常在妥瑞兒身上也會看見的疾病。合併愈多共病的患者,其行為問題愈多,對行為治療的效果也會有所影響,因此在開始進行治療前,應先經過醫師與治療師的詳細診斷,評估需要優先處理的問題。

妥瑞兒需要的照顧與支持

正常的生活作息、均衡飲食和適當運動對妥瑞兒是很重要的。在飲食上,應盡量避免食用含有咖啡因的巧克力、咖啡、茶、糖果和加工食品。在運動上,已有研究指出,大量運動對於妥瑞兒的症狀減緩是有效果的,且在專心運動時,症狀較少出現。

雖然大部分的妥瑞兒到了青春期之後,症狀會逐漸緩解,但在就學期間因抽動症狀而影響人際關係及學業表現,更是需要持續注意的地方。與妥瑞兒相處時,家長和老師應多給予鼓勵和支持,陪伴他們一起度過。

若對妥瑞氏症的行為治療有需求,請至本院的「兒童心智科」或「兒童神經科」,由醫師為孩子評估及轉介進行治療。

參考資料:

1.薛常威(2016)。妥瑞大小事-妥瑞症的行為治療。新北市:開始出版

2. Association, A. P. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM 5(5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.

3. Nixon, E., Glazebrook, C., Hollis, C., & Jackson, G. M. (2014). Reduced Tic Symptomatology in Tourette Syndrome After an Acute Bout of Exercise An Observational Study. Behavior modify. 2014 Apr 28;38(2):235-263.

4.Woods, D., & Miltenberger, R. (Eds.). (2007). Tic disorders, trichotillomania, and other repetitive behavior disorders: Behavioral approaches to analysis and treatment. Springer Science & Business Media.

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 精神醫學部 游沛穎臨床心理師

資料來源 : 中國醫訊第160期

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