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2019-05-20

床上水禍 小兒尿床的煩惱

撰文/中國醫藥大學附設醫院 中醫部 林子良醫師

小兒尿床是一個令病童及家屬均感困擾的問題,自古至今,歷代醫家對此便有深 刻的認識。隨著醫學發達,醫界對於小兒尿床的了解更加透澈,能夠提供病童更有效的協助。 

床上水禍 小兒尿床的煩惱

小兒尿床亦稱「夜尿」、「遺尿」、「遺溺」。中醫兒科學的定義是指3歲以上的小兒在睡眠中小便自遺,醒後方覺的一種病證。其中,若因白天遊戲過度、精神過於疲勞、睡前多飲等,所引起的暫時性遺尿,並不以病態來論。 

西醫書籍對於小兒尿床定義的時間點則有所分歧,小至3歲,大至7歲都有人提及。 Nelson兒科學上的定義是指在已經能夠控制排尿的兒童(通常指心智年齡達5歲以上),連續3個月,每周仍至少尿床兩次。
 

流行病學

根據統計,一般小孩在3歲左右,白天幾乎都能正常控制排尿(達98%以上),但22% 的小朋友會夜間尿床,16%到了5歲仍會尿床。這些會尿床的小孩如果未經治療,每年約有15%會自行緩解,到了7歲,剩下10%的小孩會尿床;到了10歲,還有5%的小孩會尿床;15歲以上照樣尿床者約為1-2%。男孩尿床的比例幾乎是女孩的兩倍。
 

尿床因素 

現代醫學認為造成小兒尿床常見的因素如下: 

1. 成熟度:先前提到,小兒尿床的現象會隨著年齡增長而自行減少,顯示尿床和小孩的成熟度有關。研究也發現,有語言和粗動作發展遲緩的小孩比較容易尿床。 

2. 遺傳因素:研究調查發現,若父母皆有尿床病史,小孩會尿床的比例是77%;若父母一 方有尿床病史,小孩尿床的機率為44%;父母都不曾有尿床史,小孩尿床的機率只有 15%。另一調查發現,如果同卵雙胞胎中的一個會尿床,另一個也尿床的機率占68%,但異卵雙胞胎均尿床的機率只有36%。

3. 功能性膀胱容量較小:有研究發現會尿床的小朋友,每次解尿的尿量較一般小孩為少。 但是,將這些病童麻醉之後,發現他們的膀胱容量和一般小孩差不多,顯示其膀胱容量較小是功能性的,亦即在膀胱容量較低時,便會排尿。 

4. 夜間多尿:最常造成夜間多尿的原因是晚上喝太多水,導致夜晚尿液增多,若未適 時起床排尿,就會尿床。也有研究發現,尿床的小孩於夜間分泌ADH(anti-diuretic hormone)的量較少,而ADH可以減少尿液的形成,至於尿床是否和ADH的分泌減少有關,仍待進一步研究。 

5. 膀胱過度活動:一般認為小兒尿床和其膀胱活動太過有關,但有研究發現,尿床病童的膀胱活動度和一般小孩在平時並無差別,只有在要排尿的時候,膀胱活動度才會比較高。另外,也有研究發現會尿床的小孩在排尿時,其骨盆腔底部的活性較差,因此比起一般小孩較無法有效憋尿,容易造成尿床。 

6. 睡眠問題:以往認為尿床和病童睡得太熟有關,確實也有研究證實此一論點,但有篇針對嚴重尿床兒童(1星期尿床超過5次)的研究發現這些小孩反而睡眠較淺,只是在該排尿時沒有醒來去解尿,所以會尿床。 

7. 心理因素:有學者認為尿床和心理因素有關,可能是退縮的表現或想引人關懷。然而,是不是單純的心理因素所致,仍待進一步研究。 

8. 大小便訓練:有研究發現,較早開始訓練大小便的小孩,之後尿床的機率較低。其中還包含其他因素,例如可能是父母小時候很早便能控制排尿,所以也較早要求小孩自我控制大小便。

9. 疾病或異常:泌尿道感染、解剖構造異常、腎臟病、糖尿病、尿崩症、便祕、大便失禁、睡眠障礙或蟯蟲刺激等原因,也經常會造成尿床,臨床診斷時必須先排除這些可能性。
 

檢查原則 

中醫評估的方法包括望聞問切四診,尤以問診為要,實驗室檢查和影像學檢查也可協助診斷。 

實驗室檢查以小便檢查最為重要從尿中的白血球和細菌數可觀察有無泌尿系統的感染,根據紅血球可評估是否有結石或膀胱炎,由尿中糖分可評估有無糖尿病,而尿液比重則可判斷是否有尿崩症的可能。

血液學的檢查,有必要時才做即可,影像學檢查也是有必要再檢查,常做的有腎臟及膀胱的超音波檢查、voiding cystourethrogram(VCUG)、泌尿道動力學檢查、膀胱鏡檢查、核磁共振及核子影像檢查。
 

治療方法 

尿床現象雖會隨著孩子年紀增長而有可能自癒,但若這個問題持續存在,或已造成家庭成員及病童的心理困擾,便應考慮接受治療。

建議的治療時機通常為5歲以上,常見方法如下: 

1. 行為療法:將病童沒有尿床的日期記錄在月曆上,並給予適當獎勵,促使小朋友要求自己不尿床,以獲得獎勵。 

2. 膀胱控制訓練:訓練病童盡可能的憋尿(依個人狀況來調整時間),主要是增加其功能性膀胱容量,並可加強對膀胱括約肌的控制。

3. 水分攝取的分配:依年齡體重的不同,一整天對水分的需求也有所不同。比較理想的水分攝取分配是早上(中午12點前)攝取1天所需水分的40%,下午(中午12點至下午5 點)攝取40%,晚上(下午5點至睡前)攝取20%。如此即可減少夜間多尿的情形,降低尿床機率。 

4. 鬧鐘:在固定時間將小孩叫醒,並要求去把尿排乾淨,時間設定通常約為2-3小時。

5. 排尿警報器:將對水液敏感的感應器裝置於床墊或褲子上,並連接於警報器(也有無線產品),尿床時,警報器響起,隨即要求病兒如廁,再自行將尿濕的衣褲及床單換新,最後再設定警報器後才去睡覺。此法適用於年紀比較大的小孩。

6. 心理治療和催眠療法:此法的成效尚待進一步研究。 

7. 西藥治療:常用的西藥有Desmopressin (DDAVP)和Tricyclic Antidepressants (Imipramine、Amitriptyline、 Desipramine)。以這些藥物治療,作用較為快速,但停藥後尿床復發的機率極高,另外也須顧慮藥物的副作用。

8.中藥治療: 

小兒尿床常見的分型及治療如下: 

下元虛寒 

  • 臨床症徵: 睡中經常遺尿,多則一夜數次,醒後方覺,神疲乏力,面色蒼白,肢涼怕冷,下肢無力,腰腿痠軟,智力較差,小便清長,舌淡苔白,脈象沉細或沉遲。
  • 治則:溫補腎陽,佐以固攝。 
  • 方藥: 菟絲子散(菟絲子、肉蓯蓉、附子、五味子、牡蠣、雞內金)或縮泉散(益智仁、烏藥、山藥)加減。 

脾肺氣虛 

  • 臨床症徵: 睡後遺尿,量不多但次數頻,少氣懶言,神軟乏力,面色蒼黃,食慾不振,大便溏薄,常自汗出,舌質淡或胖嫩,舌苔薄,脈弱。
  • 治則:健脾益氣,升提固攝。 
  • 方藥:補中益氣湯合縮泉丸(人參、黃耆、白朮、山藥、炙甘草、升麻、 柴胡、當歸、益智仁、山藥、烏藥、陳皮)加減。

肝經濕熱 

  • 臨床症徵: 睡中遺尿,尿量不多,但尿味腥臊,尿色較黃,平時性情急躁,易怒易煩,或夜間夢語齘齒,唇紅舌紅,苔黃或黃膩,脈滑數有力。 
  • 治則:疏肝清熱,佐以利濕。 
  • 方藥: 龍膽瀉肝湯(龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、 生地、柴胡、甘草)加減。若久病不癒,身體消瘦,雖有濕火內蘊,但已耗傷腎陰,舌質紅者,可用知柏地黃丸治之,以滋陰降火。 

心腎不交 

  • 臨床症徵: 睡中遺尿,時作時休,白天多動少靜,性情急躁,神恍健忘,注意力不集中,夜寐則睡眠深沉,不易喚醒,即或喚醒亦神識朦朧不清,夢中遺尿,舌質或紅或淡紅,脈象細數。 
  • 治則:補腎養心,交通心腎,佐以收攝。
  • 方藥:桑螵蛸散(桑螵蛸、黨參、茯神、當歸、龍骨、龜版、遠志、石菖 蒲)加減。 

9.單方驗方 

● 桑螵蛸3g,炒焦研末,加白糖適量,溫水調服。適用於腎氣不足、膀胱失約者。

● 益智仁10g,醋炒研末,分3次開水沖服。適用於腎氣不足,膀胱虛冷者。

● 芡實、蓮子適量,煮羹,當點心服用。適用於脾肺氣虛、膀胱失約者。

● 雞腸一具,燒灰存性,或雞腸水煮服用;羊肚或羊胞水煮服用(千金要方)。

10.針灸 

● 針刺夜尿點(掌面小指第2指關節橫紋中點處)。留針15分鐘,每日1次,7次為一療程。

● 針刺百會、關元、中極、三陰交,針後加灸,每日下午1次。 

● 耳針:腎、膀胱、尿道、皮質下、交感、腎上腺、神門。也可在耳針取穴部位貼壓王不留行子。 

11.拔火罐:中極、關元、腎俞等穴。 

12.推拿 

● 每日下午揉丹田200次,摩腹20分鐘,揉龜尾30次。較大兒童可用擦法,橫擦腎俞、八,以熱為度。7日為一療程。 

● 補脾土800次,補腎水800次,推三關300 次,揉丹田20分鐘,按百會50次,每日下午進行。 

13.外治法 

● 五倍子、何首烏各3g,研末,醋調,敷臍部,每晚1次,連用3-5天。 

● 生硫磺末45g,鮮大蔥根7枚。先將蔥根搗爛,合硫磺末拌勻,睡前敷臍,油紙覆蓋,紗布固定,次晨取下,次日晚再 連用1次。 

● 補骨脂、五倍子、石菖蒲各等分為末,醋調敷臍,每晚1次,連用7-10日。

生活須知 

1. 自孩子幼兒期即應培養排尿及生活衛生習慣。 

2. 病童或父母應每天記錄尿床情形。未發生尿床時,父母應鼓勵或獎賞病童。嚴禁對其尿床行為加以處罰或辱罵。

3.每日晚飯後應控制飲水量。 

4. 臨睡前提醒病童排尿。年紀較大的病童發生尿床時,應教導他自行更換及清洗因尿床而弄髒的床單和睡衣褲。

5. 耐心教育,鼓勵病童消除怕羞、緊張等情緒,建立戰勝疾病的信心。

6. 生活作息要正常,不宜熬夜晚睡。白天應有適當的活動量,加強鍛鍊體格。 

7. 避免食用過量的冰品、生冷瓜果、柑橘類或辛辣刺激之物。


參考資料 

1. 唐.孫思邈《備急千金要方》卷二十一 消渴淋閉方 

2. 中醫兒科臨症心法 第十五講 小兒遺尿 朱錦善 《中國農村醫學》1997年第25卷第一期

3. Etiology and evaluation of nocturnal enuresis in children Edmond T Gonzales, Jr, MD; Naiwen D Tu, MD 3月 21, 2011 UpToDate 

4. Management of nocturnal enuresis in children Naiwen D Tu, MD ; Edmond T Gonzales, Jr, MD 6月 15, 2011 UpToDate 

5. Kliegman:Nelson Textbook of pediatrics,19th ed. 

6. 中醫兒科學(高等中醫研究參考叢書)知音出版社 王育仁主編,1992

資料來源 : 中國醫訊第101期
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